Borowie, dnia …………………..

                                                                     WÓJT GMINY BOROWIE

WNIOSEK 
o usunięcie azbestu z terenu Gminy Borowie ze środków budżetu Gminy Borowie przy udziale funduszy uzyskanych z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie.

Wniosek należy wypełnić czytelnie we wszystkich punktach!

1.	Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko		
Miejscowość		
Ulica i nr domu/lokalu		
Kod pocztowy i poczta		
Nr telefonu		

2.	Szczegółowy opis nieruchomości na której znajdują się wyroby zawierające azbest
Adres nieruchomości na której znajdują się wyroby zawierające azbest		
Numer działki, obręb ewidencyjny, gmina		
Rodzaj budynku            (zaznaczyć właściwe)	□	mieszkalny
□	gospodarczy
□	inny- jaki……………………………………..	

3.	Tytuł prawny do dysponowania nieruchomością ( np. własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, trwały zarząd, inne-jakie?)……………………………………………. 

4.	Rodzaj i ilość wyrobów zawierających azbest przeznaczonych do likwidacji
Zakres prac objętych wnioskiem	Rodzaj wyrobu zawierającego azbest (płyta płaska/falista/inna)	Ilość w szt. lub m2 oraz kg (Mg)*	
Demontaż, zapakowanie, transport i unieszkodliwienie			
Odbiór wyrobów zdemontowanych, zapakowanie, transport i unieszkodliwienie			

* Szacunkowa waga płyty cementowo-azbestowej o wymiarze 1 m2 wynosi 14 kg

OŚWIADCZENIE
1.	Oświadczam, że jestem osobą fizyczną,
2.	Oświadczam, że nie prowadzę działalności gospodarczej w obiekcie budowlanym, z którego były usunięte lub będą usuwane wyroby zawierające azbest,
3.	Oświadczam, że nie jestem przedsiębiorcą i nie prowadzę działalności w rolnictwie,
4.	Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością z której pochodzą odpady,
5.	Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że :
a)	warunkiem realizacji przez Gminę Borowie zadania związanego z usuwaniem azbestu i wyrobów zawierających azbest jest uzyskanie dofinansowania z WFOŚiGW w Warszawie na wniosek złożony przez Wójta Gminy Borowie
b)	zadanie związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Borowie nie obejmuje zakupu i wykonania nowego pokrycia,
c)	przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku o dofinansowanie nie stanowi podstawy do kierowania roszczeń o przyznanie dofinansowania,
6.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na podstawie ustawy z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z 2019r. poz.1781) w zakresie realizacji niniejszego wniosku w tym przekazania tych danych wykonawcy prac.
7.	Oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą i jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń wynikających z art. 297§ 1 kodeksu karnego.

………………………………………………….
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)