Załącznik do Uchwały Nr XLII/237/2014
Rady Gminy Borowie 
z dnia 10 listopada 2014 roku

DEKLARACJA

o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Podstawa prawna:	Ustawa z dnia 3 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z  2013 roku, poz. 1399).
Składający:	Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie gminy Borowie.
Termin składania:	30 stycznia 2015 roku
Miejsce składania:	Urząd Gminy, 08 – 412 Borowie, ul. Aleksandra Sasimowskiego 2
Deklarację należy wypełnić czytelnie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
1.	OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
 Pierwsza deklaracja	 Zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji
2.	SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
 Właściciel	 Współwłaściciel	 Użytkownik wieczysty
 Jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkownik
3.	DANE IDENTYFIKACYJNE
Nazwa / Imię i Nazwisko:
..................................................................................................................................................
Pesel ......................................... 
Województwo .......................... Powiat .................................. Gmina ........................................
Ulica ......................................... Nr domu:.............................. Nr lokalu ....................................
Miejscowość: ............................ Kod pocztowy:..................... Poczta: .......................................
Telefon kontaktowy:* .............................. mail:* .........................................
(*dane nie obowiązkowe)
4.	ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Województwo ............................ Powiat .................................. Gmina ................................
Ulica .......................................... Nr domu: .............................. Nr lokalu ............................
Miejscowość: ............................. Kod pocztowy: ..................... Poczta: ...............................

5.	DOTYCZY TYLKO WŁAŚCICIELI ZAMIESZKANYCH NIERUCHOMOŚCI
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w punkcie 4 niniejszej deklaracji zamieszkuje .................... osób (należy podać liczbę mieszkańców).
Odpady komunalne gromadzone są w sposób:
selektywny

nieselektywny

Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi łącznie .................... zł. co stanowi  opłatę  kwartalną  w  wysokości ……………….  ( słownie zł: ......................................................................................... ).”

6.	 PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ  

..............................................................			........................................................
                   (miejscowość i data)	                                                                              (czytelny podpis)
7.	ADNOTACJE ORGANU
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Pouczenie:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r., poz. 1015).
Objaśnienia:
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć nową deklarację w Urzędzie Gminy Borowie w terminie 7 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację w Urzędzie Gminy Borowie o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 7 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.